אלימטה (Alimta )- בסל התרופות

אלימטה (פמטרקסד) הינה תרופה נוגדת סרטן המיועדת לטיפול גידול בקרום העוטף את הריאה ואת
דופן החזה, (מזותליומה) בשילוב עם ציספלאטין (,הנקשרת לחומר הגנטי של התא, גורמת לו נזק, וכך מונעת את צמיחתם והתחלקותם של התאים הסרטניים,) וכקו טיפול שני בסרטן ריאות מסוג תאים לא קטנים
(NSCLC)
אשר מצוי במצב מתקדם מקומי או מפושט.

אלימטה היא תרופה בעלת מנגנון פעולה ייחודי ורב מוקדי החוסמת שלושה אנזימים שונים החשובים בתהליך חלוקת התא וכתוצאה מכך מפריעה להתפתחותם של התאים הסרטניים בגוף.

בדומה לתרופות כימותרפיות אחרות אלימטה גורמת לדיכוי יצירת תאי הדם השונים במוח העצם, הגורר בעקבותיו אנמיה ונטייה מוגברת לזיהומים. ותופעות לוואי נוספות כוללות עצירות, בחילה והקאה, נשירת שיער, חולשה ופגיעה כלייתית.

על-מנת להפחית את רעילות אלימטה יש צורך בטיפול מקדים באמצעות ויטמין B12 וחומצה פולית הניתנים כשבוע לפני הטיפול הכמותרפי ובמהלכו.

לטיפול ב
סרטן ריאות מסוג non small cell lung carcinoma

מזותליומה (גידול בקרום הריאה ודופן החזה)

התרופה ניתנת בעירוי תוך ורידי.

מדובר בבשורה החשובה לחולים במחלות הקשות הללו.

סוגי מחלות ריאה

להלן רשימת מחלות ריאה המטופלות על ידי מרפאות ריאה:

• תסחיף ריאתי:
  תסחיף ריאתי מוגדר כ"פקקת" (תרומבוזיס).
  מדובר בתהליך שבו בעקבות פעילות מסויימת ולא מוסברת של מערכת הקרישה-הדם בגוף הופך מנוזל לקריש מוצק בשל נסיבת מסויימות.
  כאשר התהליך מתרחש בוורידים העמוקים - מערכת הוורידים שבעומק השריר, ובעיקר שרירי הרגליים - התופעה נקראת פקקת ורידים עמוקה.
  ברוב המקרים התהליך גורם להיסחפות של קרישי דם מהרגליים אל הריאות, תופעה הנקראת תסחיף ריאתי.
  במקרים מועטים ונדירים יחסית, הפקקת חולפת בעצמה, ללא טיפול או התערבות מקצועית חיצונית.
  
  הסכנה: במקרים נדירים, תסחיף ריאתי עלול לגרום למוות.
  

הטיפול: המיידי בפקקת מסתמך בעיקר על תרופות נוגדות קרישה

• דלקת ריאות
  דלקת ריאות הינה דלקת נאדיות האויר מהן מורכבות הריאות.
  דלקת ריאות נגרמת בדרך כלל על-ידי חיידקים, לעיתים גם על-ידי נגיפים, כשלעיתים קרובות דלקת הריאות מתחילה כברונכיט -דלקת בסימפונות.
  
  הדלקת מתרחשת כאשר נאדיות הריאה מתמלאים במוגלה כתוצאה מזיהום חיידקי או ויראלי.
  התסמינים הם:
  חום
  כאבים בחזה
  שיעול עם כיח מוגלתי רב
  קוצר נשימה
  
  הסכנה: אי ספיקה נשימתית והזדקקות להנשמה מלאכותית.
  סיבוך נדיר הוא של חדירת חיידקים לזרם הדם - אלח-דם.
  
  הטיפול: בדרך כלל- אנטיביוטיקה
  
  
• COPD
  מחלות ריאה חסימתיות (אסטמה, ברונכיט)


• בצקת ריאות
  בעת בצקת ריאות מצטברים נוזלים ברקמת הריאה והנשימה נפגמת.
  
  בחלק קטן ממצבי בצקת ריאות - המחלה נגרמת ממחלות ריאה שאינן קשורות באופן ישיר לאי-ספיקת הלב.
  דלקת ריאות קשה
  אלח דם
  אספירציה -שאיפה של תוכן קיבה.
  פגיעה טראומטית קשה של בית החזה - כתוצא מפציעה או טראומה כלשהיא באיזור בית החזה
  עירויי דם רבים- הנובעים מטראומה או מחלה אחרת.
  הצטברות נוזלים בריאות כתוצאה מפגיעה בתפקודי הכליה
  טביעה במים מלוחים (הומאוסטזיס).
  שאיפת גזים רעילים
  זיהום חמור
  הסתגלות לקויה לגבהים - מחלת גובה.
  
  ברוב המקרים בצקת ריאות הינה סמפטום ישיר לאי ספיקת לב.
  


• אי ספיקה נשימתית חדה (ARDS)


• CF
  סיסטיק פיברוזיס


• יתר לחץ דם ריאתי עורקי
  למידע נוסף על יתר לחץ דם ריאתי
  


• שחפת


• דלקת סמפונות חדה


• סרטן ריאות

כיצד לגשר על הפער בין הצרכים לתרומות איברים

שיעור תרומת האיברים בישראל הינו בין 46%
בגרמניה ובצרפת עומד שיעור התרומות מגיע ל 50%;
בספרד, בלגיה וארצות סקנדינביה שיעור תרומת האיברים מגיע ל70%-80%.

רבות מן המשפחות מסרבות לתרום בגלל "מניעים דתיים" (למרות שהן עצמן אף אינן דתיות כלל).

עמדתם של רוב הרבנים הפוסקים כיום מתירה תרומת איברים לצורך השתלות בשל "הפיקוח נפש" שבדבר, כלומר, למען הצלת חייהם של בני-אדם.
דרך אחרת לצמצום המחסור באיברים להשתלה יכולה להיות בהרחבת נושא תרומות איברים ואונות איברים מן החי
תרומות מהסוג הזה אפשריות במקרים בהם יש צורך בהשתלה של כליה, אונת כבד ואף אונת ריאה בילדים.
אולם תרומות מן החי לא יוכלו להיות המענה המרכזי לתרומות נדרשות מהסוג של לב, כבד וריאה במבוגרים.

כיצד לגשר על הפער בין הצרכים לתרומות
1. חינוך והסברה
הצעד הראשון בדרך להגברת המודעות לחשיבות הנושא ולשינוי דפוסי התנהגותה של האוכלוסייה.
יש לשקול הכנסת תוכניות לימודיות ותכנים מתאימים לבתי הספר, שימוש נרחב בקמפיינים תקשורתיים בכל המדיות האפשריות, והרחבת השתתפות ידוענים בקמפיינים אלו.

2. חקיקה
חקיקה רגישה ומתחשבת עשויה להקל על משפחות התורמים גם אם המת לא הביע בחייו את הסכמתו לתרומה.
יש גם מקום להציע תמריצים מיוחדים למשפחות התורמות כגון: פרסום מעשה החסד שלהן בציבור.

3. אלטרואיזם
בין המניעים להסכמה לתרום איברים מצויים הנדיבות והרצון לעזור לזולת כמו גם הרצון להציל חיים.

4. החתמה על כרטיס תורם
במקרים בהם הביע הנפטר בחייו את רצונו לתרום איברים באמצעות נשיאת כרטיס תורם - בהרבה מקרים הכוח המניע את המשפחה הוא הרצון למלא אחר בקשתו של הנפטר.

5. תחושת ההמשכיות והזיכרון
מאפיין בדרך כלל הורים התורמים איברים מילדיהם שנפטרו.


הגורמים הללו יכולים לסייע בשכנוע המשפחות האבלות וההמומות להתרמת איברים.
אולם צריך לזכור שההחלטות הללו בעבורן קשות ביותר, ולעיתים רגשות האבל, הצער, הכאב ואי-השלמה עם המציאות המרה מסכלים את הסכמתה של המשפחה.

ולכן כדי לעודד את הההסכמה לתרומה על העוסקים בתחום לעשות כמיטב יכולתנו כדי להביא לצמצומו של הפער הזה ולהשאירו במרכז השיח הציבורי.



פרופ. מרדכי קרמר
מנהלמכון הריאה במרכז הרפואי בילינסון

הגורמים למחסור באיברים להשתלה

חרף המודעות הציבורית הגוברת באיברים להשתלה, והקמפיינים המושקים חדשות לבקרים המובלים על ידי גורמים מובילים מכל תחומי העניין של הציבור בישראל, עדיין הפער בין מספר התורמים הפוטנציאליים
לבין מספרם של התורמים בפועל גדול מאוד. גדול מדי.


במרכזים רפואיים בישראל, (כמו במרכזים רפואיים גדולים מובילים באירופה ובארה"ב בוצעה היערכות חדשה לנושא ומונו אחיות שישמשו בתפקיד "מתאמות השתלות" שיאתרו תורמים פוטנציאליים ויפנו למשפחה
בבקשה לתרומת איברים מיקיריהם.

שינויים מסוג זה אמנם הועילו ושיפרו את המצב אולם המחסום העיקרי לקבלת הסכמתן של המשפחות לתרומת האיברים עדיין משפיע רבות על המצב.

החוק בישראל אוסר נטילת תרומת איברים ללא הסכמה חתומה מהמשפחה.

משפחות רבות עומדות בפני ההחלוה הזו -החלטה על תרומת האיברים - בשעותיהן הקשות ביותר.


בדרך כלל מדובר בגבר או אשה צעירה שנפטרו באופן מפתיע ובלתי צפוי.
התורמים המיועדים לא סבלו ממחלות כרוניות או פציעות נרחבות ולכן המשפחות לא ביצעו תהליך מסודר של עיבוד האבל והפרידה.
משפחות רבות שרויות בהלם ומתקשות לקלוט את משמעותו של מוות מוחי בלתי הפיך ולקבל החלטות בנושא.
כיון שיש למימד הזמן חשיבות גדולה- זמן התלבטות ארוך מדי עלול לגרום לאובדן התרומה.

נדמה כי יש פער גדול בין עמדות הציבור הישראלי בתחום תרומות האיברים ובין התנהגותו בפועל.

סקר שבדק את עמדות הציבור הישראלי בנושא מצא כי אומנם אחוז גבוה של הציבור טוען כי הינו מוכן לחתום על כרטיס תורם אולם, בפועל רק 1 מתוך 20 נושא עימו את הכרטיס.
מצד שני - רוב הציבור מסכים שיש הצדקה להוצאת איבריו של אדם שמת מוות מוחי ולהשתלתם בגופם של בני-אדם אחרים כדי להציל את חייהם.

בפועל -רק מחצית מכלל משפחות הנפטרים המתאימים לתרומת איברים נעתרות לבקשה.


פרופ' מרדכי קרמר- מנהל מכון הריאות בי"ח בילינסון

ניתוחי השתלת ריאות בישראל

ניתוחי השתלת ריאות בישראל

ניתוח השתלת ריאות מבוצעים בעיקר בחולים הסובלים מנפחת -אמפיזמה: מחלה קשה שבה הנאדיות בריאות מוגדלות וניזוקו.
כתוצאה ישירה נוצרים חללים גדולים בריאות, ולכן שטח הפנים של הריאות הדרוש לחילוף בין חמצן ופחמן דו-חמצני מצטמצם באופן משמעותי

מחלת האמפיזה במצבה הקשה גורמת קוצר נשימה, לאי-ספיקה נשימתית ו/או לאי-ספיקת לב.
במקרה הצורך- החולה תלוי באספקת חמצן מבלון.
יש קשר בין אמפיזה לבין ברונכיטיס (דלקת סימפונות) כרונית, עישון טבק לסוגיו השונים על פני תקופות ארוכות, וגיל מתקדם.
ברוב המקרים על רקע עישון כבד וממושך, ומחלות כגון סיסטיק פיברוזיס, וחולים שנחשפו לחומרים רעילים כמו אזבסט ומתכות רעילות שונות.


קביעת התור להשתלה בדרך כלל נקבעת על פי מבנה רשימת החולים הנדרשים לתרומה.
חולים שמחלתם עלולה לגרום למותם תוך חודשים כגון חולי סיסטיק פיברוסיס המקודמים לראשות התור- על פני חולי אמפיזמה שיכולים למשוך זמן רב יותר
- עד כדי שנים..

מי יכול לתרום ריאה?
השתלות ריאה מן החי הן עדיין אפשרות מצומצמת- אבל חייבים לציין שתורמת ריאה מאדם חי- אינה מסכנת את התורם ובלבד שהוא בריא בדרך כלל ושאר האונות שבריאות מתפקדות בצורה מלאה.

רוב תרומות הריאות באות בדרך כלל מאנשים שלא עברו תהליך גסיסה ארוך ממחלה כרונית, או פגיעה\פציעה בחלל בית החזה.
הקריטריונים הנוספים הם:
סוג דם זהה בין התורם לחולה.
גודל האיבר המושתל קרוב למימדי הריאות של החולה.

אחוזי ההצלחה בניתוחי השתלת ריאות

90% מניתוחי השתלת הריאה עוברים בהצלחה והמושתל שורד את הניתוח.
75% מהחולים שעוברים השתלה שורדים גם את השנה הראשונה שלאחר הניתוח.
65% - 70% מהמנותחים זוכים בריאות שישמשו אותם בין שש לעשר שנים.
תוחלת חייהן של ריאות מושתלות, הגיעה בישראל עד לכדי 17 שנים.

הנתונים נמסרו על ידי מכון הריאות במרכז הרפואי רבין- בניהולו של פרופ' מרדכי קרמר.

תרומת איברים מן החי- פרופ' מרדכי קרמר

מחסור באיברים להשתלות בחולים ובכאלה הנזקקים להשתלות איברים גרם לעולם הרפואה לחפש מקורות חדשים ואלטרנטיביים לתרומות איברים, בדומה להשתלות כבד וכליות וקרניות.

השתלות איברים מהסוג הזה מיועדת אך ורק לחולים המצויים בסכנת-חיים מיידית,

הסיכוי למצוא עבורם תרומת איבר המתאים להם מבחינת כל הפרמטרים- מתורם מת קטן מאוד יחסית, כיון שימיהם ספורים.

מדובר בדרך כלל בחולים עם מחלת ריאות במצב סופני, המונשמים או קרובים להנשמה מלאכותית, כשהצפי להישרדותם קלוש.

הניתוח לקצירת האיברים הנלקחים מהתורמים מתבצע מבחינה טכנית, על ידי כריתת האונה הימנית התחתונה מהתורם הגדול יותר, ואילו כריתת האונה השמאלית מבוצעת מהתורם הקטן יותר.

שתי האונות מושתלות במקום הריאות הימנית והשמאלית, בהתאמה.

יתרונות תרומת האיברים מן החי הם היכולת להכין תיכנון מוקדם של הניתוח, ומבחינת החולה - זמן המתנה לתרומה קצר באופן דרמטי, וכמובן זמן איסכמיה קצר יחסית.

פרופ' מרדכי קרמר: "ההצלחות בהשתלת ריאות מהסוג הזה טובות לפחות כמו בהשתלת ריאות מתורם מת, וכמעט ללא סיבוכים משמעותיים לתורמי האונות. "

בישראל נעשה לאחרונה ניסיון ראשון להשתלת ריאות מן החי.
מבחינה טכנית הניסיון הצליח, אולם החולה המקבל - לא שרד את הניתוח בגלל סיבות שונות.
בישראל - קיים מחסור חמור באיברים להשתלה מן המת.

ולכן חשוב מאוד לנסות למצות אפשרות חדשנית זו, ולנסות לאתר תורמים ומקבלים פוטנציאלים, על-מנת להציל חיי חולי ריאה במצב סופני, שלא יצליחו להמתין עד למציאת תורם מן המן.

פרופ' מרדכי קרמר - מנהל המכון למחלות ריאה – מרכז רפואי רבין

מחקר אקראי במתן cyclosporine בשאיפה במושתלי ריאה (NEJM)

מחקר שפורסם קובע כי מתן
cyclosporine
בשאיפה איננו גורר שיפור בשיעור מקרי הדחיה האקוטית בקרב חולים שעברו השתלת ריאה.

מתן מרשמי טיפול קונבנציונאליים בתרופות מדכאות חיסון אינם מונעים דחיה כרונית לאחר השתלת ריאה.
מתן טופיקלי של
cyclosporine
בנוסף לטיפול המערכתי מדכא החיסון, עשוי לסייע במניעת תגובת דחיה אקוטיות וכרוניות.

החוקרים ביצעו מחקר אקראי, כפול-סמיות ומבוקר באמצעות פלצבו שבו התחילו במתן
cyclosporine
בשאיפה בתוך 6 שבועות לאחר ההשתלה בנוסף לטיפול מדכא-חיסון מערכתי שניתן לחולים.
58
חולים חולקו באקראי לקבוצה בת 28 נבדקים שטופלו באמצעות
aerosol cyclosporine
בשאיפה במינון של 300 מ"ג ולקבוצה בת 30 נבדקים שקיבלו
aerosol
של פלצבו. הטיפול ניתן במשך 3 ימים בשבוע במהלך השנתיים הראשונות שלאחר ההשתלה.

מדד התוצאה הראשוני היה שיעור מקרי הדחיה ההיסטולוגית האקוטית. שיעורי הדחיה האקוטית מדרוג 2 ומעלה היו דומים בקבוצת ה
-cyclosporine
ובקבוצת הפלצבו:0.44 אפיזודות (עם 95%CI,
0.31-0.62)
לעומת 0.46 אפיזודות (עם 95%CI,
0.33-0.64) לחולה לשנה, בהתאמה (ערך
P=0.87
ברגרסיית
Poisson).

שיפור הופיע בשיעור ההשרדות בעקבות מתן
cyclosporine,
כש-3 מקרי פטירה התרחשו בחולים שקיבלו
cyclosporine
ו-14 מקרים בקרב נבדקי קבוצת הלצבו (ערך
RR
לפטירה של 0.20, עם 95%
CI,
0.06-0.70; ערך P=0.01).

שיעור ההשרדות ללא דחיה כרונית השתפר גם כן בעקבות מתן
cyclosporine,
כפי שניכר על-פי האנליזה הספירומטרית (10 מקרים בקבוצת ה-
cyclosporine
ו-20 מקרים בקבוצת הפלצבו; ערך
RR
לדחיה כרונית של 0.38; עם 95%
CI,
0.18-0.82; ערך
P=0.01)
ועל-פי האנליזה ההיסטולוגית (6 ארועים לעומת 19 ארועים, בהתאמה; ערך
RR
של 0.27; עם 95%
CI,
0.11-0.67; ערך P=0.005).

הסיכונים להשפעות טוקסיות בכליות ולהופעת זיהומים אופורטוניסטים היו דומים בחולים בקבוצת ה
-cyclosporine
ובקבוצת הפלצבו. החוקרים מסכמים כי מתן
cyclosporine
בשאיפה איננו משפר את שיעור מקרי הדחיה האקוטית, אך גורר שיפור בשיעור ההשרדות של החולים ומאריך את משך ההשרדות ללא דחיה כרונית.

NEJM. Volume 354:141-150

הערה: במאמר זה מוצגת דרך חדשה למתן תרופה נוגדת דחיית שתל ישירות אל הריאות, תוך הצלחה במניעת דחיה כרונית. דחיה כרונית הינה הגורם הקטלני ביותר לתמותה לאחר השתלה

מאת: פרופ' מרדכי קרמר.